你買的百萬醫療險真的能賠100萬嗎？其實，保險公司每半年會在官網披露一次短期健康險賠付率情況，通過賠付率指標高低可窺一二。北京商報記者梳理發現，截至3月6日，已有122家險企披露了2024年個人短期健康險的整體綜合賠付率。
整體來看，當前行業短期健康險賠付率并不高，超六成險企賠付率不超過50%。與此同時，不同險企之間存在較大差異，賠付率最高與最低之間的差值過百倍。
整體賠付率不高
短期健康險，是指保險公司向個人銷售的保險期間為一年及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險。其中，最為人熟知的就是百萬醫療險。
根據《關于規范短期健康保險業務有關問題的通知》，保險公司應當每半年在公司官網披露一次個人短期健康保險業務整體綜合賠付率指標。其中，上半年賠付率指標應當不晚于每年7月底前披露；年度賠付率指標應當不晚于次年2月底前披露。據北京商報記者不完全統計，截至3月6日，已有122家險企披露了2024年個人短期健康險的整體綜合賠付率。
按照計算公式，短期健康險的綜合賠付率=(再保后賠款支出+再保后未決賠款準備金提轉差)÷再保后已賺保費。整體來看，122家險企2024年短期健康險賠付率中位數為41.34%。
分區間來看，5家保險公司2024年短期健康險賠付率超過100%，出現了“賠穿”的情況；39家險企短期健康險賠付率集中在50%—100%這個區間；68家險企短期健康險賠付率處于0—50%區間，占比過半。另有10家險企短期健康險賠付率為負數。
對于保險消費者和保險公司來說，短期健康險賠付率太高或者太低都不是好事。如果過低，說明保險公司盈利能力較強，也可能存在理賠審核嚴格、消費者賠付難等問題；如果高于100%，那基本上就是在“賠本賺吆喝”，要么是定價偏低，要么是業務質量出了問題。業內觀點認為，短期健康險賠付率合理區間是在60%—80%，這個水平既能保障消費者的理賠體驗，又能讓保險公司保持財務穩健。
如果以60%—80%這個區間為參考依據，整體來看，當前行業短期健康險賠付率并不高，超六成險企賠付率不超過50%。對于這種情況，北京聯合大學商務學院金融系教師楊澤云在接受北京商報記者采訪時表示，當前短期健康險經營管理或者營銷費用較高。短期健康險由于單筆保單價格低，而保險產品又由于其特殊性，消費者較少主動購買。保險公司為了獲得業務，要么通過向互聯網中介等第三方渠道支付較高費用獲得業務，要么通過個人或者專業代理人支付較高傭金獲得業務。在此情況下，保險公司為了可持續經營短期健康險，只有降低綜合賠付率。此外，保險行業對于意外、疾病及醫療風險數據掌握的有限，產品定價和風險評估不夠精準，難以精準定價。此時，為了降低保險公司經營風險，則會提高定價，最終使得綜合賠付率較低。
北京工商大學中國保險研究院副秘書長宋占軍表示，各家公司的差異，與經營業務的種類、客戶生命周期階段進展等因素相關。賠付率要和費用率納入整體考量。
部分機構數據“異常”
北京商報記者在統計中發現，部分險企的短期健康險數據出現了“異常”的情況。
在5家“賠穿”的保險公司中，中意財險和瑞泰人壽的短期健康險賠付率分別為314.6%、289.29%，遠超行業均值。瑞泰人壽對此表示，由于公司個人短期健康險業務規模較小，再保后已賺保費僅8.27萬元，導致盡管僅1單理賠，再保后賠款支出30萬元，也使得公司2024年個人短期健康保險業務整體綜合賠付率為289.29%。瑞泰人壽強調，將持續關注該項業務的持續健康發展。
在低賠付率區間，2024年短期健康險賠付率最低的是比亞迪財險的-10133.97%，照此來看，賠付率最高的中意財險和賠付率最低的比亞迪財險差值過百倍。對于短期健康險賠付率情況，比亞迪財險解釋稱，自2022年7月至今，公司未簽發新的健康險保單，上述數據為歷史保單在本年度的數據體現。
此外，還有凱本財險、前海財險等9家險企的短期健康險賠付率同樣為負數。出現這種情況的主要原因包括業務浮動大等。
如賠付率為-38.14%的前海財險表示，由于公司承保政策調整，2024年度個人健康險保費規模較上年同期降幅較大，自留已賺保費較少導致其綜合賠付率的波動較大。在業務增長放緩的情況下，當年新增賠案明顯減少，同時疊加歷史賠案的實際賠付金額低于前期計提值的因素，導致2024年度綜合賠款為負值。賠付率為-5.09%的弘康人壽表示，公司個人短期健康保險業務量較小，綜合賠付率指標容易產生波動，后續公司會持續關注。
“業務量小，或者經營時間短，短期健康險經營結果可能偏離實際狀況，無法真實反映其風險控制水平和定價水平；短期健康險的退保情況也會影響到其綜合賠付率。”楊澤云總結道。
持續“打補丁”
從火遍市場的百萬醫療險到遍布各地的惠民保，可以說，短期健康險是當前保險市場活躍度最高的產品之一。
不過，個別保險公司在圍繞短期健康險進行產品創新過程中，出現了走偏的情況。面對市場上出現的“價格戰”“保額虛高”“噱頭營銷”“藥轉保”等問題，為了推動短期健康險合規且高質量發展，監管部門多次下發文件進行規范，為短期健康險“打補丁”。
短期健康險以醫療險，尤其是百萬醫療險為主，其設計初衷其實是希望通過小投入解決消費者“看病難、看病貴”的問題。產品形態簡單、普及度高，但不能成為違規的溫床。談及險企如何規范長遠經營短期健康險，楊澤云認為，保險公司要通過長期積累經營數據，并加強與政府合作，保險公司獲得更加精準的意外、疾病及醫療數據，更加精準定價短期健康險。降低短期健康險產品的營銷費用和理賠費用，減少不必要的糾紛和成本。
宋占軍表示，保險公司要合理控制運營成本，逐步降低渠道成本，合理控制產品年限，降低超額賠付風險。
也有業內人士表示，短期健康險不能只是“賣保險”，而要結合健康管理、醫療服務，構建長期用戶黏性。保險公司要服務升級，打造健康管理閉環。
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