當(dāng)前，如何通過激發(fā)商業(yè)健康險(xiǎn)市場活力構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，破解創(chuàng)新藥市場增長瓶頸，正成為完善我國醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)生態(tài)的焦點(diǎn)議題。
近日，中再壽險(xiǎn)、鎂信健康與波士頓咨詢聯(lián)合發(fā)布的《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(2025)》(以下簡稱《白皮書》)指出，2024年，預(yù)計(jì)創(chuàng)新藥械銷售市場規(guī)模達(dá)1620億元，其中，商業(yè)健康險(xiǎn)支出約124億元，占比7.7%。這樣的支付規(guī)模尚小，難以支撐起創(chuàng)新藥市場的發(fā)展。未來，如何讓商業(yè)健康險(xiǎn)在創(chuàng)新藥市場發(fā)揮更大的作用？商業(yè)健康險(xiǎn)將如何進(jìn)一步找到新的發(fā)展定位與方向？
入局提速
在國家政策支持下，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)迎來蓬勃發(fā)展，近年來，創(chuàng)新藥械研發(fā)持續(xù)突破。與此同時(shí)，公眾健康意識(shí)日益增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也日趨多樣化和個(gè)性化，亟須構(gòu)建與之相適應(yīng)的多層次保障體系。
近期，兩份有關(guān)“藥品價(jià)格”的征求意見稿在行業(yè)內(nèi)廣為流傳，它們分別是《關(guān)于完善藥品價(jià)格形成機(jī)制的意見(征求意見稿)》和《關(guān)于醫(yī)保支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施(第二輪征求意見稿)》。這兩份文件的核心內(nèi)容涉及創(chuàng)新藥的定價(jià)機(jī)制，以及醫(yī)保對(duì)創(chuàng)新藥的支持措施。
實(shí)際上，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司作為多層次醫(yī)療保障體系的支付方之一，一直都在支持創(chuàng)新藥行業(yè)發(fā)展。根據(jù)《白皮書》數(shù)據(jù)，以惠民保為代表的普惠醫(yī)療險(xiǎn)和以百萬醫(yī)療險(xiǎn)為代表的補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)，成為商業(yè)健康險(xiǎn)中創(chuàng)新藥械最主要的直接支付方，支付規(guī)模合計(jì)約45億元，占比超過商業(yè)健康險(xiǎn)支付的37%。
但從支付總額來看，2024年我國創(chuàng)新藥械市場規(guī)模預(yù)計(jì)達(dá)到1620億元，較2023年同比增長16%。其中，個(gè)人現(xiàn)金支出占比仍高達(dá)49%，醫(yī)保基金支出約占44%，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付約占7.7%，這樣的比例顯然遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。
為了鼓勵(lì)商保公司積極支持創(chuàng)新藥，國家醫(yī)保局也有一些政策創(chuàng)新。2024年12月14日，國家醫(yī)保局在全國醫(yī)療保障工作會(huì)議上宣布，探索創(chuàng)新藥的多元支付機(jī)制，支持引導(dǎo)普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)及時(shí)將創(chuàng)新藥品納入報(bào)銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)。引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司將健康險(xiǎn)資金的一部分通過規(guī)范途徑，加大對(duì)創(chuàng)新藥械研發(fā)生產(chǎn)的投入。
此外，保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)也有探索動(dòng)作。2月19日，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)組織召開主題座談會(huì)，研究商業(yè)健康保險(xiǎn)藥品目錄工作事宜，一些與會(huì)公司在會(huì)后進(jìn)行了積極表態(tài)，將發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，積極參與其中，探索藥品目錄在各類保險(xiǎn)產(chǎn)品中的應(yīng)用場景等。
可以說，業(yè)內(nèi)暢想的“醫(yī)保支付歸醫(yī)保支付、自費(fèi)歸自費(fèi)、商保歸商保”場景正在一步步搭建。
如何支持？
一直以來，我國的醫(yī)療支付體系以基本醫(yī)保為核心，商業(yè)保險(xiǎn)更多為補(bǔ)充元素。正如西南證券分析師杜向陽分析，目前商業(yè)健康險(xiǎn)保障范圍與基本醫(yī)保范圍差異化不足，對(duì)基本醫(yī)保補(bǔ)充作用有限，尤其在創(chuàng)新藥械、慢性病、罕見病、健康管理等領(lǐng)域覆蓋不足，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)較為單一。
談及如何進(jìn)一步完善創(chuàng)新藥多元支付機(jī)制、強(qiáng)化商業(yè)健康險(xiǎn)作為支付方的角色，眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格表示，可以通過稅收優(yōu)惠、工會(huì)投保等政策激勵(lì)擴(kuò)大商保覆蓋面，重點(diǎn)開發(fā)帶病體保險(xiǎn)、中端醫(yī)療險(xiǎn)等差異化產(chǎn)品，優(yōu)化惠民保責(zé)任結(jié)構(gòu)，提升創(chuàng)新藥械報(bào)銷比例，引入療效保險(xiǎn)等新模式。還可以建立行業(yè)級(jí)商保目錄并動(dòng)態(tài)銜接醫(yī)保，明確創(chuàng)新藥械臨床價(jià)值、經(jīng)濟(jì)性等準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，通過量價(jià)協(xié)議、療效共付等機(jī)制分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)。依托海南博鰲等試點(diǎn)，探索特藥特械先行準(zhǔn)入及藥房直付模式。
對(duì)于各端最為關(guān)心的產(chǎn)品定價(jià)問題，龍格建議，整合醫(yī)保診療數(shù)據(jù)構(gòu)建藥械療效評(píng)估模型，量化長期賠付風(fēng)險(xiǎn)。通過量價(jià)協(xié)議、按療效付費(fèi)等機(jī)制分?jǐn)偝杀荆串a(chǎn)品定位分層設(shè)計(jì)保障：高端醫(yī)療險(xiǎn)開放目錄但提高保費(fèi)，惠民保限制高值藥械年度賠付上限(如CAR-T單年限額50萬元)。
《白皮書》結(jié)合國際經(jīng)驗(yàn)和專家經(jīng)驗(yàn)，給出了多方面建議，在覆蓋率層面，通過團(tuán)體和個(gè)人多渠道提升銷售效率；在產(chǎn)品創(chuàng)新層面，升級(jí)現(xiàn)有商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的責(zé)任，重點(diǎn)開發(fā)帶病體、中端醫(yī)療險(xiǎn)等增量市場產(chǎn)品；在產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)化層面，建立商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)一的藥品目錄及配套管理機(jī)制；在服務(wù)銜接層面，建議加強(qiáng)創(chuàng)新藥械資源的臨床應(yīng)用和可及性支持。
北京工商大學(xué)中國保險(xiǎn)研究院副秘書長宋占軍提示，發(fā)揮商業(yè)健康險(xiǎn)的支付潛力，前提是持續(xù)擴(kuò)大商業(yè)健康險(xiǎn)的覆蓋人群和保費(fèi)體量。在這一過程中，一方面保險(xiǎn)公司應(yīng)提高戰(zhàn)略部署，持續(xù)加大資源投入，另一方面應(yīng)堅(jiān)持循序漸進(jìn)、不走“捷徑”。堅(jiān)決避免所謂的“彎道超車”，搞噱頭，以個(gè)別公司的保費(fèi)規(guī)模損害行業(yè)發(fā)展根基。堅(jiān)持基礎(chǔ)研究，從單病種、多病共癥起步，逐步優(yōu)化產(chǎn)品責(zé)任，擴(kuò)大創(chuàng)新藥械保障范圍。
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