21世紀經(jīng)濟報道記者 李佳英 廣州報道
近日，“兩高”報告披露醫(yī)保詐騙犯罪數(shù)據(jù)，釋放出醫(yī)保基金監(jiān)管全面趨嚴的強烈信號。
根據(jù)《最高人民法院工作報告》以及相關(guān)活動披露的數(shù)據(jù)，2024年全國法院審結(jié)醫(yī)保騙保犯罪案件1156件，判處罪犯2299人，案件量同比激增1.3倍。最高人民檢察院亦披露，通過聯(lián)合國家醫(yī)保局、公安部開展專項整治，全年起訴醫(yī)保騙保犯罪4715人，有效守護群眾“救命錢”。
由此看來，檢察機關(guān)在醫(yī)藥等重點領(lǐng)域持續(xù)發(fā)力，行刑銜接高效化。同時，對行賄受賄等行為重拳出擊，形成“查處-起訴-審判”全鏈條閉環(huán)。
業(yè)內(nèi)有觀點表示，此番“兩高”報告首次單獨公布醫(yī)保詐騙等犯罪的起訴情況，標志著我國醫(yī)保基金監(jiān)管已步入“高壓態(tài)勢”。
4715人涉醫(yī)保騙保被起訴
此次兩會期間發(fā)布的“兩高”報告及相關(guān)活動披露的一系列數(shù)據(jù)，揭示了醫(yī)保基金監(jiān)管工作的成效與未來走向。
2025年3月9日，在最高人民法院舉辦的2025年全國兩會《最高人民法院工作報告》解讀系列全媒體直播訪談第二場活動上，最高人民法院審判委員會委員、刑一庭庭長何莉介紹稱，2024年，全國法院審結(jié)醫(yī)保騙保犯罪案件1156件，判處罪犯2299人，同比增長1.3倍。《2024年最高人民檢察院工作報告》（以下簡稱“最高檢報告”）則顯示，2024年最高人民檢察院協(xié)同國家醫(yī)保局、公安部等開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治，起訴醫(yī)保騙保等犯罪4715人，守護老百姓“救命錢”。
與此同時，最高檢報告還透露，2024年，起訴金融、能源、醫(yī)藥和基建工程等領(lǐng)域腐敗犯罪5081人。
最高人民檢察院檢察委員會委員、職務(wù)犯罪檢察廳廳長張曉津透露，2024年，全國檢察機關(guān)共受理移送審查起訴各類職務(wù)犯罪2.9萬余人，同比上升33.9%；已起訴2.6萬余人，同比上升32.6%。其中，醫(yī)療領(lǐng)域的職務(wù)犯罪起訴人數(shù)激增至1875人。
對比“兩高”此前發(fā)布的數(shù)據(jù)，最高人民檢察院在2023年起訴的醫(yī)療領(lǐng)域職務(wù)犯罪人數(shù)為580人，顯示出對重點領(lǐng)域腐敗問題的懲治力度顯著增強。
堅持受賄行賄并查，成為2024年檢察機關(guān)工作的另一大亮點。最高檢報告顯示，全年共起訴行賄犯罪3068人，同比上升18.3%，涵蓋行賄罪、對單位行賄罪及對有影響力的人行賄罪等多種罪名。
對于醫(yī)藥領(lǐng)域反腐之風的整治，更是貫穿2024年。2024年12月22日,十四屆全國人大常委會第十三次會議聽取了國家監(jiān)察委員會關(guān)于整治群眾身邊不正之風和腐敗問題工作情況的報告。報告顯示，深入整頓醫(yī)藥領(lǐng)域亂象，全國共立案5.2萬人，處分4萬人，移送檢察機關(guān)2634人。此外，國家監(jiān)委在2025年將部署開展醫(yī)保基金管理、養(yǎng)老服務(wù)突出問題專項整治。
值得注意的是，以往醫(yī)保詐騙案件多與其他類型犯罪合并統(tǒng)計或通過特定渠道發(fā)布。
例如，最高人民檢察院黨組成員、副檢察長宮鳴在新聞發(fā)布會上曾透露，2024年1月至11月，全國檢察機關(guān)依法從嚴從快起訴醫(yī)保詐騙犯罪2500余件4600余人。
2025年1月，國家醫(yī)保局也曾在新聞發(fā)布會上宣布，2024年，2024年全年共追回醫(yī)保基金275億元，查處欺詐騙保機構(gòu)2008家，聯(lián)合公安機關(guān)偵破醫(yī)保相關(guān)案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。一批欺詐騙保機構(gòu)被解除或暫停協(xié)議，并移送公安、紀檢等部門立案調(diào)查。
業(yè)內(nèi)人士認同，此番“兩高”報告首次在兩會期間單獨公布醫(yī)保詐騙等犯罪的起訴情況，標志著我國醫(yī)保基金監(jiān)管已是“高壓態(tài)勢”。
騙保基金案件模型成關(guān)鍵？
21世紀經(jīng)濟報道記者通過對已曝光的醫(yī)保騙保案件進行深入分析發(fā)現(xiàn)，當前醫(yī)保基金犯罪展現(xiàn)出手段多樣化、隱蔽性極強、組織化程度高以及電子化趨勢顯著等特點，涉案主體廣泛且涉案金額龐大。
從各地醫(yī)保局披露的案例來看，某知名三甲醫(yī)院通過虛報“靜脈置管術(shù)”費用，將原本每次約10元的“靜脈輸液（留置針）”項目違規(guī)提升至60元，一年之內(nèi)非法獲利超過500萬元。此外，還存在跨地區(qū)的“租借醫(yī)保卡-配藥轉(zhuǎn)賣-藥品外銷”犯罪鏈條，這進一步加劇了醫(yī)保基金的監(jiān)管難度。
在此形勢下，最高法、最高檢、公安部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），已明確行刑銜接程序和大數(shù)據(jù)監(jiān)測機制，強化了司法打擊力度。
《意見》進一步指出，醫(yī)保騙保刑事案件往往鏈條冗長、隱蔽性深且取證困難。因此，要完善醫(yī)保騙保刑事案件的前期調(diào)查、立案偵查、審查起訴、審判執(zhí)行等工作機制，同時健全線索的發(fā)現(xiàn)、核查、移送、處理和反饋機制。加強對醫(yī)保騙保犯罪線索的分析研判，以實現(xiàn)犯罪的及時發(fā)現(xiàn)、有效預(yù)防和嚴厲懲治。公安機關(guān)與醫(yī)療保障行政部門應(yīng)加速推動信息共享，構(gòu)建實時分析預(yù)警監(jiān)測模型，力求做到醫(yī)保騙保問題的早發(fā)現(xiàn)、早打擊，從而最大限度地減少損失。
為何強調(diào)大數(shù)據(jù)監(jiān)測？中國勞動和社會保障科學研究院副研究員曹桂表示，大數(shù)據(jù)技術(shù)所具備的對復(fù)雜數(shù)據(jù)的實時處理及挖掘分析能力，為醫(yī)保領(lǐng)域多源數(shù)據(jù)管理和創(chuàng)新帶來了新可能。
全國人大代表、遼寧省蒙醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科主任王紅梅表示：“檢察機關(guān)在嚴厲打擊犯罪的同時，實現(xiàn)了從個案辦理到類案監(jiān)督的延伸，研發(fā)了‘特種病藥物’‘異常人員就醫(yī)’‘空刷醫(yī)保統(tǒng)籌基金賬戶’等數(shù)十種詐騙醫(yī)保基金案件大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型，能夠精準發(fā)現(xiàn)并打擊各類騙取醫(yī)保基金犯罪。”
在地方，一些檢察機關(guān)已經(jīng)協(xié)同醫(yī)保部門探索運用大數(shù)據(jù)加強監(jiān)管。同時，針對類案問題制發(fā)檢察建議，織密醫(yī)保基金安全防護網(wǎng)。
例如，天津市紅橋區(qū)檢察院在市檢察院的指導(dǎo)下，以案件辦理為切入點，調(diào)取了相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保后臺數(shù)據(jù)。通過運用大數(shù)據(jù)技術(shù)，提煉出異常數(shù)據(jù)篩查邏輯，成功構(gòu)建了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域的醫(yī)保詐騙大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督模型。
東安縣則建立了包含276條規(guī)則的藥品監(jiān)管模型。該模型通過深入分析藥品處方量、醫(yī)保支付比例等數(shù)據(jù)，能夠精確識別串換藥品、超量開藥等六大難題。在2024年，該模型預(yù)警的金額高達2316萬元。
在國家醫(yī)保局組織的醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點工作復(fù)評會上，東安縣介紹稱，自模型應(yīng)用以來，已成功追回醫(yī)保基金294.3萬元，實施行政處罰98.42萬元，解除了5家定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)協(xié)議，向紀檢部門移送案件13起，并向衛(wèi)健等部門移交聯(lián)動查處案件15起。
一位醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域的業(yè)內(nèi)人士向21世紀經(jīng)濟報道記者透露，盡管AI審核和藥品追溯碼等技術(shù)已經(jīng)顯著提升了監(jiān)管效率，但模型規(guī)則的更新速度仍滯后于騙保手段的迭代。因此，部分異常行為仍需依賴人工核查。此外，縣級以下地區(qū)由于專業(yè)人員和資金的匱乏，難以有效應(yīng)對復(fù)雜的聯(lián)合作案。在此背景下，預(yù)計未來將有更多第三方機構(gòu)加入其中，共同助力飛行檢查的常態(tài)化實施。
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