21世紀經濟報道記者 李佳英 廣州報道
在國家醫保局宣布新一輪醫保基金自查自糾工作啟動后，地方醫保局積極響應。
2月5日，廣西醫保局發布《關于開展2025年全區醫保定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作的通知》（以下簡稱“通知”），要求全區所有定點醫療機構和定點零售藥店開展自查自糾工作。
根據通知，在2024年醫保基金典型問題清單的基礎上，廣西醫保局將更加精細地推進本地自查自糾工作。
此次自查自糾不僅覆蓋以往重點檢查領域，還擴展到腫瘤、麻醉、重癥醫學等領域；首次將定點零售藥店納入其中，重點檢查虛假購藥、倒賣醫保藥品等違規行為。
在具體實施方面，廣西將分自查、清退整改、督促檢查三步開展工作，并分類列出217項典型問題清單，主要聚焦于重復收費、超標準收費、虛構醫療服務項目等方面。
與此同時，新一輪飛檢也將來臨。國家醫保局已經明確表示，從2025年4月起，將對全國范圍內定點醫藥機構自查自糾情況進行飛行檢查，對違法違規行為處置力度將進一步加強。
自查自糾號角吹響
新一輪醫保基金自查自糾工作的大幕已經拉開。2025年1月，國家醫療保障局發布了《國家醫療保障局關于開展2025年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作的通知》，決定在全國范圍開展2025年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作。
緊隨其后，廣西壯族自治區與河北省醫保局近期也積極響應，啟動了本地的醫保基金違法違規使用自查自糾工作。根據國家醫保局要求，新一輪自查自糾工作在2024年醫保基金典型問題清單的基礎上，更精細地開展。
整體來看，2025年的自查自糾工作不僅涵蓋了以往年度已經重點檢查并開展過自查自糾的領域，而且相較往年，其范圍更為廣泛。
針對定點醫療機構，自查自糾范圍不僅包括了2024年飛行檢查中重點關注的腫瘤、麻醉、重癥醫學這三個領域，還囊括了更早之前已被重點檢查的心血管內科、骨科、血液凈化、康復、醫學影像、臨床檢驗等六個領域。
自查自糾的主體也從定點醫療機構擴充至定點零售藥店，虛假購藥、倒賣醫保藥品、串換藥品等行為將繼續被重點檢查。
此外，新一輪飛行檢查臨近。國家醫保局表示，2025年4月起，將對全國范圍內定點醫藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”（即不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現場）方式開展飛行檢查。
國家醫療保障局副局長顏清輝曾在新聞發布會上表示，年度例行飛檢和“四不兩直”專項飛檢相結合的方式，充分發揮了飛行檢查“利劍”作用。
而在檢查手段方面，大數據篩查分析將進一步發揮作用，提高自查自糾精準性。浙江省醫療保障研究會副會長王平洋向21世紀經濟報道記者強調，未來醫保基金的檢查或監管將更加倚重大數據模型來識別潛在風險點，并據此展開深入調查。在監管常態化的背景下，引入第三方機構參與醫保基金監管也已成為大勢所趨，并將逐步成為常態化的監管手段。
值得注意的是，醫保基金監管形勢依然嚴峻復雜。顏清輝也曾提及，類似于無錫虹橋醫院等欺詐騙保的違法行為仍時有發生，當前正處于“去存量、控增量”的關鍵階段，要實現根本性好轉還需持續努力，久久為功。
此次廣西醫保局便強調，除定點醫藥機構自查自糾外，還將通過抽查復查、飛行檢查、交叉互查、針對性專項檢查等多種方式，形成立體化的監管網絡。河北省醫療保障局則表示，常態化開展“上系統、找疑點、核問題、強監管”行動。
從公告來看，廣西將分為自查、清退整改、督促檢查三個步驟開展工作。河北則進一步明確自查自糾時間，檢查時段為2023年1月1日至2024年12月31日，并視自查自糾情況延伸至2025年醫保部門現場檢查日期。
廣西醫保局還明確要求，各地醫保部門需在2025年3月15日前完成自查自糾并上報報告，同時核定并督促相關定點醫藥機構及時清退醫保基金，確保3月31日前清退資金全部到位。
在違法違規行為處置方面，對醫保基金監管風險點的監管力度正不斷加強。據“最高人民檢察院”官方微信公眾號公布的數據，2024年檢察機關共起訴醫保騙保犯罪案件涉及4700余人。
國家醫保局明確表示，此輪自查自糾將加強與紀檢監察機關的信息共享與協同，對自查自糾不認真、敷衍了事或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫藥機構，一經查實，將依法依規從重處理。
多地醫保部門還進一步明確了相關人員的責任追究機制，按照《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》和相關規定，對相關人員實施支付資格記分管理；對應當暫停或解除醫保服務協議的定點醫療機構，將嚴格按規定執行，確保醫保基金的安全與高效使用。
逐項核對，逐條分析
對于以往被查的重點領域及常見問題，國家醫保局形成了違法違規使用醫保基金典型問題清單。在2025年，國家醫保局要求各地醫保局對這份問題清單細化、本地化。
國家醫保局強調，清單指出的問題逐項核對，對診療行為、診療費用逐條分析。對本省份適用的問題，各省原則上要全部采納、不得擅自刪減；對本省份診療項目名稱不同、但有同類可替代項目的，應按本省份政策修訂后采用；對已明確問題邏輯、但類似情形未羅列齊全的，各地要舉一反三，進一步細化豐富。
在此要求下，廣西醫保局梳理出217項典型問題清單，其中定點醫療機構相關的問題高達199項，定點零售藥店相關則有18項。
在此次自查自糾行動中新增的腫瘤、麻醉和重癥醫學領域，廣西醫保局分別列出了17項、21項和9項問題，主要聚焦于重復收費、超標準收費、虛構醫療服務項目、過度診療以及串換項目等方面。
關于虛構醫療服務項目，一位醫療機構內部人士向21世紀經濟報道記者透露，醫保部門檢查發現其醫院工作人員在同一時間既有工作考勤記錄，又有住院記錄。此類情況引發了“小病大治”、“無病假治”以及虛構醫療服務并騙取醫保基金的質疑。
21世紀經濟報道記者梳理問題清單發現，多項超標準收費的違規案例均涉及治療部位數與計價次數的混淆。例如，根據《廣西醫療服務項目價格（2021年版）》，深部熱療項目的計價單位為“次”。然而，部分醫院在為患者實施深部熱療、131碘-MIBG惡性腫瘤治療以及131碘-腫瘤抗體放免治療時，卻將一次治療拆分為多個部位或視野進行多次收費。此外，腫瘤全身斷層顯像醫療服務項目本應包含“圖文報告”費用，若再額外收取，則構成重復收費。
同時，捆綁收費實體膠片的行為也得到了規范。《放射檢查類醫療服務價格項目立項指南（試行）》明確，實體膠片應從項目價格構成中剝離出來，由患者按需選購，不得捆綁收費。
為從源頭上遏制違規收費行為，國家醫保局在2024年密集發布了一系列醫療服務價格項目立項指南，涵蓋精神治療類、康復類、綜合診查類、放射檢查類、護理類等多個領域。
由此看來，實現“診查費”“護理費”“手術費”等費用全國統一，確保收費透明化和標準化已是進行時。
針對定點零售藥店，廣西醫保局還列出了回流銷售、誘導或協助虛假購藥、參與倒賣醫保藥品以及超量開藥等違規類型。例如，部分藥店誘導或協助參保人員空刷醫保憑證，通過提供返還現金、贈送禮品等服務，在未真實銷售藥品的情況下騙取醫保基金支付虛假購藥費用，甚至將醫保統籌基金額度當作“消費額度”來揮霍。
已公布的問題清單顯示，某藥店為參保人員提供套刷醫保卡、籌建會員賬戶服務，2024年11月底為一名參保人一次性套刷醫保統籌基金1500元，將1500元全額轉入此參保人員在本店的會員賬號，用于下次消費。
空刷醫保卡的行為背后，潛藏著長期騙取醫保基金行為。
例如，最高人民檢察院披露的詐騙案中，郎某搜集了親屬、鄰居、同事、朋友等共計15人的醫保卡，提供給陳某甲經營的藥店及其他9家藥店進行空刷，共騙取醫保基金220余萬元。此外，還有不法分子專門收集他人醫保卡購藥或誘導參保人員多開藥品進行販賣牟利，形成了一條“收卡—購藥—收藥—賣藥”的非法套利鏈條。
最高人民檢察院透露，醫保支付比例較高的老年群體、從事醫療護理服務的人員易被“藥販”拉攏發展成為“藥農”，甚至“久病成藥販”。
針對醫保“回流藥”黑色產業鏈，大數據技術、藥品追溯碼數據模型正在發揮作用。據國家醫保局大數據中心主任付超奇介紹，截至2025年1月15日，已累計采集國家醫保藥品耗材追溯碼數量158.06億條。未來，我國將建設醫保藥品耗材追溯信息采集應用平臺，并努力在2025年6月底前實現應采盡采、應掃盡掃、能接盡接。
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