21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者 韓利明 上海報(bào)道
春節(jié)前，王晨（化名）家中未滿一歲的幼兒突發(fā)咳嗽、流涕等癥狀。盡管衛(wèi)生院就在隔壁，王晨還是選擇驅(qū)車前往縣醫(yī)院，路上不過花費(fèi)一刻鐘的時(shí)間。但抵達(dá)縣醫(yī)院后，王晨并未找到兒科診室，只能轉(zhuǎn)而前往市三甲醫(yī)院。
為節(jié)省時(shí)間，王晨在途中通過非官方渠道，從“黃牛”手中拿到了當(dāng)天的專家門診號(hào)。到達(dá)市醫(yī)院時(shí)，已臨近下班時(shí)刻，原計(jì)劃為孩子進(jìn)行的甲流檢測，因時(shí)間緊迫，擔(dān)心檢測結(jié)果無法及時(shí)獲取，醫(yī)生只能依據(jù)經(jīng)驗(yàn)先行用藥。
而王晨所在的寶媽交流群，有家長“久病成醫(yī)”，選擇自行給患兒服藥；也有家長推薦所在區(qū)域的衛(wèi)生室，稱“去看了一次就能看好”。不過也有家長提出質(zhì)疑，認(rèn)為衛(wèi)生室“用藥很猛”，“聽說都是抗生素”，“還是到大醫(yī)院有保障”。
王晨及寶媽交流群里的就醫(yī)經(jīng)歷，盡管都是個(gè)案，但以小見大，在這背后，一方面，“憑經(jīng)驗(yàn)用藥”“濫用抗生素”等問題依然難以避免；另一方面，不少散落在鄉(xiāng)村、社區(qū)的患者需求，更青睞尋求“大”醫(yī)院“大”醫(yī)生的幫助。
當(dāng)前，根據(jù)國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制在1月中旬發(fā)布的《關(guān)于做好2025年春節(jié)前后新冠病毒感染等重點(diǎn)傳染病防治工作的通知》（下稱“《通知》”），提醒我國正處于急性呼吸道傳染病冬春流行季。在此背景下，疊加春節(jié)返鄉(xiāng)潮，人群流動(dòng)顯著增多，基層醫(yī)療服務(wù)保障也迎來大考。
《通知》顯示，流感已進(jìn)入流行高峰期，短時(shí)間內(nèi)可能仍將處于較高流行水平；新冠病毒、肺炎支原體、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）等其他呼吸道病原體所致疾病處于低流行水平，但在不同地區(qū)和特定人群中仍存在一定程度的流行，預(yù)計(jì)多種急性呼吸道傳染病交替或共同流行的趨勢可能還將持續(xù)一段時(shí)間。
有華東區(qū)域的臨床專家向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道表示，當(dāng)前呼吸道疾病防控形勢嚴(yán)峻，以RSV為例，其在住院的嚴(yán)重急性呼吸道感染病例中，核酸檢測陽性率已攀升至 4%。當(dāng)檢出率超過 3% 時(shí)，即表明已進(jìn)入RSV流行高發(fā)季節(jié)。
“目前針對(duì)RSV感染尚無特效治療藥物，病原學(xué)診斷結(jié)果在短期內(nèi)對(duì)具體治療方案的影響相對(duì)有限，具備5至10年從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)生，大多已能夠精準(zhǔn)識(shí)別典型RSV感染的特征性臨床表現(xiàn)并給藥，無需過度擔(dān)心。”臨床專家指出。
“但當(dāng)前也是流感高發(fā)時(shí)節(jié)，還是要重視篩查，因?yàn)榱鞲杏刑匦帲蝗绻侵гw感染，需盡快確診并合理用藥，因其存在耐藥性，診斷要有依據(jù)；細(xì)菌感染則使用簡單抗生素。”該專家強(qiáng)調(diào)，準(zhǔn)確診斷的重要性不容忽視，只有深入了解大量患者的發(fā)病原因，醫(yī)生才能在面對(duì)各類病癥時(shí)，更準(zhǔn)確地預(yù)判疾病發(fā)展趨勢，為患者提供更為精準(zhǔn)、有效的治療方案。
上述專家進(jìn)一步表示，特別是縣醫(yī)院、基層等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要大力開展健康教育普及活動(dòng)、強(qiáng)化醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)等，“讓年輕醫(yī)生在臨床實(shí)踐過程中逐步掌握各類疾病的典型特征，例如在呼吸道疾病高發(fā)季節(jié)，若嬰幼兒出現(xiàn)喘息癥狀，極有可能是感染RSV所致。一旦明確病因，醫(yī)生便可在治療過程中避免不必要的抗菌藥物使用。”
而在王晨提及的縣醫(yī)院，有工作人員向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，“春節(jié)前，呼吸道感染患者的數(shù)量的確顯著增加，前來就診的患兒人數(shù)也不在少數(shù)。兒科在我們醫(yī)院是重點(diǎn)科室，始終嚴(yán)格遵循規(guī)范流程，確保用藥安全合理，或許是患者疏忽了指示標(biāo)識(shí)，后續(xù)就診不必舍近求遠(yuǎn)。”
“從大眾就醫(yī)心理角度而言，若非病情危急，通常不會(huì)選擇在春節(jié)期間就醫(yī)，因此春節(jié)期間醫(yī)院整體接診患者數(shù)量相對(duì)較少。不過我院也安排了部分門診醫(yī)生輪流坐班，確保醫(yī)療服務(wù)的穩(wěn)定性。”據(jù)該工作人員觀察，即使是在平時(shí)，也有不少有感冒癥狀的患者會(huì)自行購藥。
診所、衛(wèi)生室應(yīng)用抗生素的現(xiàn)象普遍，不少患者為了“療效好”“見效快”，治病“立竿見影”，選擇使用抗生素。抗生素是用于預(yù)防和治療細(xì)菌感染的藥物，隨著抗生素濫用，世界衛(wèi)生組織也多次指出抗生素耐藥性是目前全球衛(wèi)生最大威脅之一。
近年來，我國也在加大對(duì)抗菌藥物的管控。例如，浙江省磐安縣衛(wèi)健局依法對(duì)某診所進(jìn)行監(jiān)督檢查，查明該診所使用初級(jí)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師，開具特殊級(jí)抗菌藥物處方，最終對(duì)其作出警告、罰款21000元的行政處罰。
根據(jù)國家衛(wèi)生健康委定義，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分為醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)四類，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)涵蓋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、街道衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部、診所（醫(yī)務(wù)室）。
資深醫(yī)改專家徐毓才向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，新醫(yī)改后，縣醫(yī)院在多方面取得發(fā)展。一方面是基礎(chǔ)設(shè)施改善。借助國家項(xiàng)目建設(shè)等，縣醫(yī)院床位數(shù)、面積增加，規(guī)模擴(kuò)大，醫(yī)療設(shè)備更新加快，這從國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)公報(bào)中可得以印證。
“另一方面是服務(wù)能力提升。通過‘千縣工程’縣醫(yī)院綜合能力提升等項(xiàng)目，縣醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)、人力資源水平等方面有所提升，近年來評(píng)上三級(jí)醫(yī)院（特別是三甲和三乙）的數(shù)量大幅增加，像山東、江蘇、浙江等地的縣級(jí)醫(yī)院能力顯著增強(qiáng)。”徐毓才補(bǔ)充。
根據(jù)國家衛(wèi)生健康委公布的數(shù)據(jù)，2023年度，全國平均每家縣醫(yī)院編制床位535張，較2022年度增長3.24%；平均每家縣醫(yī)院擁有萬元以上設(shè)備數(shù)約993臺(tái)，較2022年度增長16.82%。
同期，1233家“千縣工程”縣醫(yī)院中符合推薦標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)1005家。縣醫(yī)院腫瘤科、介入放射科、重癥醫(yī)學(xué)科的設(shè)置率分別為76.48%、80.94%和97.16%，高于全國平均水平。平均每家縣醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)507人，較2022年度增加14人，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師碩士及以上學(xué)歷人員較2022年度增長20%。
“不過，縣醫(yī)院仍面臨大醫(yī)院的虹吸困境。”徐毓才分析，一是優(yōu)秀人才虹吸。大醫(yī)院憑借資源、待遇等優(yōu)勢吸引基層的優(yōu)秀醫(yī)療人才，導(dǎo)致基層醫(yī)療人才匱乏；二是病人虹吸，大量患者無論病情輕重都傾向于選擇大醫(yī)院，基層病人量減少，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力難以提升；三是醫(yī)保基金虹吸，大量醫(yī)保資金流向大醫(yī)院，基層醫(yī)保基金可支配量減少，影響基層醫(yī)療服務(wù)開展。
“這種局面并非國家期望的結(jié)果，因?yàn)樗鼛碇T多負(fù)面效應(yīng)。患者集中于大醫(yī)院，造成看病難、看病貴的問題，同時(shí)醫(yī)保基金支出壓力劇增，給醫(yī)保體系帶來沉重負(fù)擔(dān)。”徐毓才表示。
此外，徐毓才指出，“通常所說的基層醫(yī)療，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其服務(wù)能力卻在弱化。表現(xiàn)為人的流失，在醫(yī)療服務(wù)量的占比（門急診、住院量）、對(duì)醫(yī)保基金的使用能力等方面幾乎全面下降。”
據(jù)徐毓才分析，藥品限制及醫(yī)保支付制度是導(dǎo)致縣域基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力弱化的根本原因，“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在過去一段時(shí)間被規(guī)定只能使用基本藥物，一定程度上約束了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療手段多樣性等方面的發(fā)揮，此外，醫(yī)保目錄對(duì)基層的限制也頗為繁多，不利于基層醫(yī)療服務(wù)能力的提升 。”
“為解決基層服務(wù)能力問題，2018 年起國家推出優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行、社區(qū)醫(yī)院建設(shè)、縣域內(nèi)的區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)等舉措。”徐毓才認(rèn)為，國家在醫(yī)療領(lǐng)域的政策本身具備良好的設(shè)計(jì)與豐富的內(nèi)容，但關(guān)鍵問題在于落實(shí)環(huán)節(jié)。
以醫(yī)保支付政策為例，據(jù)悉，當(dāng)前醫(yī)保支付依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)實(shí)施，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)極低，導(dǎo)致無法實(shí)現(xiàn)同城同病同價(jià)。此背景下，患者出于醫(yī)療成本與預(yù)期療效等綜合考量，自然傾向于選擇大醫(yī)院就診，使得基層醫(yī)療資源難以得到充分利用，即便有諸多旨在提升基層醫(yī)療服務(wù)的政策，若醫(yī)保支付政策不放開、不調(diào)整，基層醫(yī)療發(fā)展依舊困難重重。
原國家衛(wèi)生計(jì)生委主任李斌曾在接受媒體采訪時(shí)指出，“基層要發(fā)揮健康守門人的作用，首診在基層、小病在基層、康復(fù)在基層。怎么發(fā)揮它的作用，讓群眾信得過呢？那就是家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)。”
據(jù)披露，2016年已在全國300多個(gè)城市開展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)，通過家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和住區(qū)居民開展簽約服務(wù)，使得老百姓愿意在基層看病。李斌介紹，以上海為例，其經(jīng)驗(yàn)可以總結(jié)為：1+1+1，力爭讓每一個(gè)居民都有一個(gè)家庭醫(yī)生，有一個(gè)二級(jí)醫(yī)院，再有一個(gè)三級(jí)醫(yī)院相聯(lián)系。
根據(jù)公開資料，王晨所在的市，截至2022年底，全市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)常住人口簽約率46.82%，重點(diǎn)人群簽約率80.68%。根據(jù)工作安排，從2022年起，力爭各地全人群和重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率每年提升1-3個(gè)百分點(diǎn)，到2035年，全人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到75%以上，基本實(shí)現(xiàn)家庭全覆蓋，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到85%以上，滿意度達(dá)到85%左右。
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